नशा मुक्त भारत अभियान

संकल्प पत्र (Pledge Form)

स्वस्थ समाज और नशामुक्त राष्ट्र निर्माण के लिए संकल्प लें

१. व्यक्तिगत विवरण (Personal Details)

पूरा नाम (Full Name) *

पिता / पति का नाम (Father / Husband's Name) *

आयु (Age) *

लिंग (Gender) *

२. सम्पर्क सूत्र (Contact Details)

मोबाईल नंबर (Mobile Number) *

ई-मेल (Email)

३. पता विवरण (Location Details)

पिन कोड (Pincode) * Enter 6 digit pincode to auto-fill district & state

पोस्ट ऑफिस (Post Office) *

गाँव / मोहल्ला (Village/Mohalla) *

जिला (District) *

राज्य (State) *

४. व्यसन मुक्ति संकल्प (Resolution details)

क्या आप पहले से व्यसन मुक्त हैं? *

हाँ, मैं पहले से व्यसन मुक्त हूँ

नहीं, मैं अब व्यसन छोड़ने का संकल्प ले रहा/रही हूँ

मैं संकल्प करता/करती हूँ कि मैं आज से कभी किसी प्रकार का नशा (शराब, तम्बाकू, गुटखा, ड्रग्स आदि) नहीं करूँगा/करूँगी तथा अपने परिवार व समाज को भी नशामुक्त करने में पूर्ण योगदान दूंगा/दूंगी। *